Voor we samen starten

Iedere sessie begint met bewust stilstaan bij waar je nu bent en waar je naartoe verlangt. Dit intakeformulier helpt om samen een veilige basis te creëren en de sessie af te stemmen op wat jij nodig hebt.

Vul je volledige naam in.
Dit veld is vereist.
Vul je geboortedatum in
Dit veld is vereist.
Vul je telefoonnummer in met landcode.
Dit veld is vereist.
Hoe identificeer je jezelf?
Kies één of meerdere opties.
Dit veld is vereist.
Welke voornaamwoorden gebruik je?
Kies de voornaamwoorden die je gebruikt.
Dit veld is vereist.
Heb je momenteel, of in het verleden last gehad van:
Kies de aandoeningen die van toepassing zijn.
Geef een korte toelichting op de symptomen of aandoeningen.
Heb jij allergieën?
Geef aan of je allergieën hebt.
Dit veld is vereist.
Vul in welke allergieën je hebt.
Dit veld is vereist.
Gebruik je momenteel medicatie?
Geef aan of je medicatie gebruikt.
Dit veld is vereist.
Vul in welke medicatie je neemt.
Dit veld is vereist.
Herken je jezelf op dit moment in één van de volgende?
Kies de aandoeningen die van toepassing zijn.
Geef een korte toelichting op de aandoeningen.
Geef een korte toelichting.
Beschrijf kort je ervaringen.
Dit veld is vereist.
Beschrijf kort je verwachtingen en intenties.
Dit veld is vereist.
Vul in wat je hoopt te bereiken of ontvangen.
Dit veld is vereist.
Vul in wat ik voor je kan betekenen.
Indien van toepassing, vul hier je kortingscode in.

Consent/overeenkomst

- Dat ik de informatie, indicaties en contra-indicaties zorgvuldig heb doorgelezen.
- Dat ik naar waarheid informatie heb gedeeld over mijn fysieke en mentale gezondheid die relevant kan zijn voor de sessie.
- Dat ik begrijp dat een kundalini-/energiesessie geen vervanging is voor medische of psychologische behandeling.
- Dat ik zelf verantwoordelijk blijf voor mijn eigen fysieke, mentale en emotionele welzijn tijdens en na de sessie.
- Dat ik begrijp dat reacties tijdens of na de sessie per persoon kunnen verschillen, zowel fysiek, emotioneel als energetisch.
- Dat ik bij twijfel over mijn gezondheid of geschiktheid voor deelname vooraf een arts of behandelaar raadpleeg.
- Dat ik op ieder moment mag aangeven wanneer iets niet goed voelt of wanneer ik wil pauzeren of stoppen.
- Dat de facilitator vanuit veiligheid en professionele inschatting een sessie kan onderbreken of beëindigen wanneer dit nodig wordt geacht.
- Dat bij het voortijdig beëindigen van een sessie geen restitutie plaatsvindt.
- Dat ik voldoende informatie heb ontvangen over de sessie en de mogelijkheid heb gehad om vragen te stellen.
- Dat ik begrijp dat mijn boeking definitief is zodra de factuur is voldaan en dat vanaf dat moment de annuleringsvoorwaarden van toepassing zijn.
- Dat ik de algemene voorwaarden heb gelezen, begrepen en hiermee akkoord ga.
Vul hier de datum van vandaag in.
Dit veld is vereist.
Dit veld is vereist.